Refus alimentaire chez la personne âgée : pourquoi elle ne mange plus et que faire

Quand une personne âgée cesse de manger, la question qui fait avancer les choses n’est pas de savoir combien de temps cela peut durer. C’est de savoir pourquoi elle ne mange plus. Derrière un refus alimentaire, il y a très souvent une cause identifiable et traitable, une douleur, une bouche abîmée, un médicament, une dépression, et parfois, dans un tout autre contexte, la réduction naturelle des apports de la toute fin de vie. Cet article explique comment reconnaître ce qui se joue, ce que l’entourage peut faire concrètement, qui solliciter, et à quel moment appeler.

Ce qu’il faut retenir

• Un refus alimentaire n’est pas une décision, c’est un symptôme : il a une cause, et la première chose à faire est de la chercher avec le médecin traitant.
• Les causes les plus fréquentes sont traitables : douleur, état de la bouche, troubles de la déglutition, effets de médicaments, constipation, infection en cours, dépression.
• La HAS retient comme signe de dénutrition une perte de poids d’au moins 5 % en un mois, ou d’au moins 10 % en six mois, et un IMC inférieur à 22 chez la personne de 70 ans et plus.
• Un trouble de la déglutition justifie un bilan orthophonique, avec une adaptation des textures plutôt qu’une mise à l’écart des repas.
• Les compléments nutritionnels oraux sont un traitement prescrit, envisagé après l’enrichissement de l’alimentation, jamais un produit choisi seul par la famille.
• Il ne faut jamais forcer une personne à manger : le risque de fausse route est réel, et l’inconfort est certain.
• En toute fin de vie, l’alimentation et l’hydratation artificielles sont des traitements au sens de l’article L. 1110-5-1 du code de la santé publique, dont la mise en route relève d’une décision médicale, collégiale quand la personne ne peut plus s’exprimer.

Sommaire

• Pourquoi une personne âgée cesse-t-elle de manger ?
• Refus alimentaire ou fin de vie : comment distinguer les deux situations ?
• Quels signes de dénutrition doivent alerter, et quand consulter ?
• Que faire concrètement quand une personne âgée refuse de manger
• Quand solliciter une évaluation gériatrique ?
• Nutrition et hydratation artificielles en fin de vie : ce que dit la loi
• Accompagner depuis l’étranger un parent qui ne s’alimente plus
• Questions fréquentes

Pourquoi une personne âgée cesse-t-elle de manger ?

Une personne âgée qui ne mange plus a presque toujours une raison de ne plus manger. Douleur, bouche abîmée, difficulté à avaler, médicament qui coupe l’appétit, constipation, infection, dépression, troubles neurocognitifs, isolement : ces causes sont identifiables et, pour la plupart, traitables. C’est ce que le médecin traitant va chercher en premier.

Un refus alimentaire est d’abord un symptôme, avant d’être une décision. Poser les choses ainsi désamorce la première pensée qui vient à l’esprit d’un proche, celle d’un renoncement à vivre. Dans l’immense majorité des situations, ce n’est pas ce qui se joue.

La bouche est le premier endroit à regarder, et c’est souvent celui qu’on néglige. Une prothèse devenue trop grande après quelques kilos perdus, une mycose qui blanchit la langue, une dent cassée : la personne commence son assiette, s’arrête au bout de quelques bouchées, trie ce qui est mou. J’ai vu des équipes s’acharner sur un plateau-repas pendant des semaines sans avoir fait examiner la bouche du résident, alors qu’un traitement antifongique de quelques jours ou l’ajustement d’une prothèse avait suffi, dans des situations comparables, à ramener l’appétit.

La douleur, quelle qu’en soit l’origine, coupe l’appétit tout autant. Chez une personne ayant des troubles neurocognitifs, elle s’exprime autrement : la HAS décrit une expression atypique faite de vocalisations, de mutisme, d’anorexie, parfois d’une totale atonie. La dépression, elle, peut se traduire par de l’agitation, des cris, de l’insomnie, et justement un refus alimentaire. Votre proche ne vous dit pas qu’il a mal. Il arrête de manger, et c’est tout ce qu’il en montre.

Les troubles de la déglutition forment une autre famille de causes, la plus mal interprétée. La personne tousse pendant ou après le repas, sa voix devient mouillée, elle garde les aliments en bouche très longtemps. Elle ne refuse pas la nourriture : elle évite un danger qu’elle a déjà éprouvé. Ce point mérite un bilan et une adaptation des textures, développés plus loin dans cet article.

D’autres causes ne se voient pas dans l’assiette. Les médicaments, qui altèrent le goût, donnent des nausées, assèchent la bouche ou endorment au moment du repas, sans qu’aucun arrêt ne doive être décidé par la famille. La constipation, qui installe une satiété précoce. Une infection en cours, souvent sans fièvre chez la personne âgée, parfois révélée d’abord par une confusion. La dépression du sujet âgé, sous-diagnostiquée, qui se voit moins dans les larmes que dans le repli et la perte d’élan. Et l’environnement : manger seul tous les jours, après un deuil ou une entrée en établissement, use l’envie plus vite qu’on ne le croit.

Ces causes se cumulent presque toujours. C’est pour cela que la HAS demande un bilan étiologique complet : chez le sujet âgé, la dénutrition est le plus souvent multifactorielle.

Refus alimentaire ou fin de vie : comment distinguer les deux situations ?

Deux situations très différentes se cachent derrière le même symptôme. Dans un cas, la personne ne mange plus à cause d’un problème traitable, et la prise en charge de cette cause lui redonne de l’appétit. Dans l’autre, en toute fin de vie, la réduction des apports accompagne l’évolution de la maladie. Seul le médecin peut trancher.

Ce tri ne revient pas à la famille. Un refus qui s’installe brutalement chez une personne dont l’état était stable, ou juste après un événement (une hospitalisation, un deuil, un nouveau médicament, une entrée en établissement), doit faire chercher une cause. Une réduction progressive chez une personne dont la maladie évolue depuis des mois, qui dort de plus en plus, qui ne se lève plus et qui parle moins, s’inscrit dans un tout autre contexte. C’est au médecin d’examiner, de chercher, et de le dire.

Les deux erreurs symétriques font des dégâts. Passer à côté d’une cause traitable laisse la personne glisser vers la dénutrition. Forcer l’alimentation d’une personne en toute fin de vie ajoute de l’inconfort et un risque de fausse route, sans bénéfice attendu. La HAS rappelle que la prise en charge palliative de ces patients n’est pas différente de celle des autres personnes en fin de vie. Elle est simplement plus délicate quand la communication ne passe plus.

Quels signes de dénutrition doivent alerter, et quand consulter ?

Trois repères doivent faire consulter : une perte de poids d’au moins 5 % en un mois ou d’au moins 10 % en six mois, un IMC inférieur à 22 chez une personne de 70 ans et plus, et une réduction des apports d’au moins la moitié pendant plus d’une semaine. Une toux systématique aux repas impose, elle, un avis rapide.

La recommandation de la HAS de novembre 2021 pose le diagnostic de dénutrition sur l’association de deux éléments. Un critère phénotypique, ce que montre le corps : la perte de poids, l’IMC, ou une sarcopénie confirmée. Un critère étiologique, ce qui l’explique : une réduction de la prise alimentaire d’au moins 50 % pendant plus d’une semaine, ou toute réduction pendant plus de deux semaines, une absorption réduite, ou une situation d’agression comme une maladie aiguë. Un seul critère de chaque catégorie suffit.

Deux idées reçues circulent, y compris chez des proches attentifs. La première : « il est un peu enrobé, il ne peut pas être dénutri ». C’est faux. Un IMC normal ou élevé n’exclut pas une dénutrition. La seconde : « la prise de sang dira si elle est dénutrie ». Faux également. L’albuminémie n’est pas un critère de diagnostic depuis cette recommandation. C’est un critère de sévérité, retenu à partir de 30 g/L ou moins.

Le geste le plus utile est aussi le plus simple, et il ne coûte rien : peser, noter la date, comparer. Une femme de 82 ans qui passe de 60 à 56 kilos en un mois a perdu 6,7 % de son poids : elle remplit le critère de la HAS, alors même que son IMC peut encore rassurer à tort l’entourage. La surveillance recommandée est mensuelle à domicile, et au moins mensuelle en établissement à partir de l’entrée.

Certaines situations ne se surveillent pas, elles s’appellent sans attendre. Une toux à chaque repas, un refus total de boire, une confusion nouvelle, une chute, une fièvre, une douleur non soulagée, une plaie dans la bouche : ce sont des motifs d’avis médical immédiat, à ne pas repousser au prochain rendez-vous disponible.

Que faire concrètement quand une personne âgée refuse de manger

Ne jamais forcer. Faire examiner la bouche, signaler la perte de poids au médecin traitant, proposer plus souvent et en plus petites quantités. Selon la cause retrouvée, le médecin peut orienter vers un orthophoniste, faire adapter les textures des repas, ou prescrire des compléments nutritionnels oraux. Le reste, la prescription et les décisions de soin, revient au médecin.

Commençons par l’interdit, parce qu’il est le plus violé. Forcer une personne âgée à avaler l’expose à une fausse route, un événement grave et pas un simple incident. Cela transforme aussi chaque repas en épreuve de force, et abîme ce qui reste de plaisir et de relation autour de la table. Ne pas forcer n’est pas abandonner. C’est protéger.

1. Regardez la bouche : lèvres, langue, gencives, état de la prothèse. Une mycose ou une prothèse qui flotte se voient à l’œil nu.
2. Pesez, et notez la date à côté du chiffre.
3. Appelez le médecin traitant, avec la liste des médicaments en cours et l’historique du poids sous les yeux.
4. Assurez les soins de bouche, matin et soir, y compris quand la personne mange peu.
5. Fractionnez : proposez plus souvent, en petites quantités, sans horaire imposé.
6. Respectez ses goûts, y compris les envies sucrées ou inattendues, plutôt que ce qui est « bon pour la santé ».
7. Installez la personne assise, tête légèrement penchée en avant, jamais couchée.
8. Restez à table avec elle : le repas partagé est un levier réel, l’isolement est une cause reconnue de perte d’appétit.

Un trouble de la déglutition change la donne. Une toux aux repas, une voix qui devient mouillée, des aliments gardés longtemps en bouche justifient un bilan orthophonique, puis une adaptation des textures selon ce que ce bilan révèle : haché, mixé, parfois liquide épaissi. Ce n’est pas une punition alimentaire imposée à la personne, c’est une réponse à une difficulté mécanique réelle, au même titre qu’on adapterait des lunettes à une vue qui baisse.

Les compléments nutritionnels oraux soulèvent une question souvent mal comprise. Ce sont des produits alimentaires à visée médicale, qui se prescrivent, ne s’achètent pas de sa propre initiative. La HAS les situe après l’échec d’un enrichissement de l’alimentation habituelle sur une quinzaine de jours, ou d’emblée en cas de dénutrition sévère. À domicile, une première prescription est limitée à un mois, puis réévaluée par le médecin. Un point mérite d’être répété aux aidants qui découvrent le sujet : un complément se prend entre les repas, il ne remplace pas l’assiette, et ce n’est jamais la famille qui choisit un produit en pharmacie sans ordonnance.

Un mot, enfin, sur la culpabilité, parce qu’elle est partout dans ces situations et qu’elle paralyse plus qu’elle n’aide. « Il ne mange plus à cause de moi. » « Si j’insistais davantage, il irait mieux. » Ni l’un ni l’autre. Votre présence ne provoque pas un refus alimentaire, et votre insistance ne soigne pas une mycose, une douleur ou une dépression.

Quand solliciter une évaluation gériatrique ?

Une évaluation gériatrique se justifie quand le refus alimentaire s’accompagne d’autres pertes, mobilité, autonomie, chutes, quand aucune cause simple n’est retrouvée après un premier bilan, ou quand la dénutrition s’installe malgré une prise en charge de premier recours. Le médecin traitant est celui qui oriente vers ce type de bilan.

La perte de poids involontaire d’au moins 5 % en un an fait partie des critères qui définissent, pour la HAS, la fragilité de la personne âgée. Elle n’est jamais anodine, même isolée. Ce repérage est la première étape d’une séquence : quand plusieurs signes de fragilité s’associent, le médecin traitant peut proposer une évaluation plus poussée, parfois en hospitalisation de jour gériatrique, pour faire le point sur l’ensemble de la situation plutôt que sur le seul symptôme alimentaire.

Certaines situations doivent y faire penser directement : un refus alimentaire associé à des chutes récentes, à une perte d’autonomie pour les gestes du quotidien, à une polymédication importante, ou à une dénutrition qui ne s’améliore pas après plusieurs semaines de mesures simples. Une évaluation gériatrique apporte ce qu’une consultation classique de quinze minutes ne peut pas offrir : un temps dédié, une équipe pluriprofessionnelle, une vision d’ensemble qui évite de traiter le refus alimentaire comme un problème isolé quand il est, en réalité, le symptôme le plus visible d’une fragilité plus large.

Ce n’est pas réservé aux situations désespérées. Demander ce bilan tôt, dès que plusieurs signaux s’additionnent, permet souvent d’agir avant que la dénutrition ne s’installe pour de bon. C’est un des points que les proches pensent rarement à demander eux-mêmes, faute de savoir que la démarche existe.

Nutrition et hydratation artificielles en fin de vie : ce que dit la loi

C’est une décision médicale, jamais une décision de famille. La nutrition et l’hydratation artificielles sont des traitements au sens de l’article L. 1110-5-1 du code de la santé publique. En toute fin de vie, elles peuvent être suspendues ou non entreprises lorsqu’elles relèvent d’une obstination déraisonnable, après une procédure collégiale.

La loi du 2 février 2016, dite loi Claeys-Leonetti, a tranché deux points auparavant discutés. D’abord, les actes de soin ne doivent pas être poursuivis quand ils constituent une obstination déraisonnable, c’est-à-dire quand ils sont inutiles, disproportionnés ou qu’ils n’ont d’autre effet que le seul maintien artificiel de la vie. Ensuite, la nutrition et l’hydratation artificielles sont explicitement rangées parmi les traitements susceptibles d’être arrêtés à ce titre. Une sonde n’est pas un plateau-repas : c’est un traitement, avec ses indications et ses limites.

Quand la personne n’est plus en état d’exprimer sa volonté, la décision de limiter ou d’arrêter un traitement revient au médecin, au terme d’une procédure collégiale, une délibération pluriprofessionnelle qui précède la décision. La famille est consultée, écoutée, entendue. Elle ne signe pas l’arrêt d’un traitement. Ce poids-là, elle n’a pas à le porter seule.

Les directives anticipées permettent d’écrire à l’avance ce que l’on accepte et ce que l’on refuse, y compris l’alimentation artificielle. Elles sont valables sans limite de durée, révisables et révocables à tout moment, et s’imposent au médecin, sauf urgence vitale le temps d’évaluer la situation, ou si elles sont manifestement inappropriées à la situation médicale. À défaut, le médecin consulte en priorité la personne de confiance.

Quand la nutrition artificielle n’est pas indiquée, la prise en charge ne s’arrête pas là. On ne fait pas « rien » : on fait autre chose.

Les soins de la phase terminale comprennent les soins d’hygiène corporelle, les soins de bouche, un positionnement confortable, le contrôle des symptômes, de la douleur et de l’angoisse, un soutien émotionnel.

Les soins de bouche répétés, l’humidification des lèvres, une installation confortable, la douleur contrôlée, la présence des proches : c’est ce qui soulage réellement à ce stade. Une équipe mobile de soins palliatifs, un réseau de soins palliatifs ou une hospitalisation à domicile compétente peuvent intervenir en appui. Demandez-le au médecin traitant : il ne le proposera pas toujours de lui-même.

Accompagner depuis l’étranger un parent qui ne s’alimente plus

À distance, l’essentiel se joue sur trois points : obtenir un suivi du poids écrit et daté, parler directement au médecin traitant du parent, et savoir qui est la personne de confiance désignée. Un aidant installé à l’étranger peut être désigné personne de confiance, à condition que le parent l’ait écrit lui-même.

Un aidant qui vit loin ne partage plus les repas de son parent. Il dépend entièrement de ceux qui les voient, ce qui rend décisives des données écrites plutôt que des impressions transmises au téléphone : le poids, daté et tracé, l’appétit, et les consommations alimentaires réelles, pas celles qu’on suppose. Les impressions transmises au téléphone minimisent presque toujours la situation, par pudeur ou par optimisme. Ces trois lignes écrites permettent de constater une dénutrition à distance, sans être dans la pièce.

L’appel au médecin traitant est la seconde étape. Préparez vos questions avant de composer le numéro : une cause a-t-elle été cherchée, la bouche a-t-elle été examinée, l’ordonnance a-t-elle été réévaluée ? Anticipez aussi le secret médical : un médecin ne dira pas grand-chose à un enfant qui n’est ni personne de confiance ni mandataire, et ce n’est pas de la mauvaise volonté de sa part, c’est la loi. Mieux vaut le savoir avant que le jour où tout se précipite.

La personne de confiance est désignée par écrit par le patient lui-même, et consultée en priorité quand celui-ci ne peut plus s’exprimer. Vivre au Portugal, en Espagne ou ailleurs n’y change rien. Parlez-en avec votre parent tant qu’il peut encore vous répondre, sans en faire une conversation de crise, et profitez-en pour aborder les directives anticipées. Organisez enfin le relais local : un frère, une sœur, une voisine, l’infirmière libérale, l’équipe de l’établissement. Un aidant à distance dépend de ceux qui sont là, et le dire sans détour vaut mieux que de le découvrir trop tard.

Questions fréquentes