ALD : avantages et inconvénients de la prise en charge à 100 %

L’affection de longue durée exonère du ticket modérateur, la part des frais qui reste normalement à votre charge après le remboursement de l’Assurance maladie, pour les soins en rapport avec la maladie reconnue. Ce 100 % se calcule sur le tarif de la Sécurité sociale, ce qui laisse debout les dépassements d’honoraires, la participation forfaitaire, les franchises et le forfait journalier hospitalier. Voici ce que l’ALD prend en charge, ce qu’elle laisse à payer, combien de temps elle dure, ce qu’elle change quand on emprunte et ce qu’elle devient quand on part vivre à l’étranger.

Ce qu’il faut retenir

• L’exonération porte uniquement sur les soins inscrits au protocole : les autres soins restent remboursés aux taux habituels.
• Le 100 % se calcule sur le tarif de la Sécurité sociale, donc les dépassements d’honoraires restent à votre charge.
• Restent aussi dus la participation forfaitaire de 2 € par acte (50 € par an au plus), les franchises (50 € par an au plus) et le forfait hospitalier de 23 € par jour.
• Deux avantages peu connus : le forfait de 32 € sur les actes lourds ne joue pas pour l’ALD, et le forfait urgences tombe à 9,96 € au lieu de 23 €.
• L’exonération a une durée limitée selon l’affection, et son renouvellement n’est pas automatique : il se demande.
• Côté crédit, le questionnaire de santé redevient obligatoire au-delà de 200 000 € assurés ou d’un remboursement après 60 ans, avec la convention AERAS et le droit à l’oubli comme portes de sortie.
• Une ALD n’emporte ni invalidité ni handicap : ce sont des procédures distinctes, décidées par d’autres autorités.

Sommaire

• Que couvre vraiment la prise en charge à 100 % en ALD ?
• Ce qui reste à payer malgré le 100 %
• ALD 30, ALD 31, ALD 32, ALD non exonérante : laquelle vous concerne ?
• La demande et le protocole de soins
• Combien de temps dure une ALD et que se passe-t-il au renouvellement ?
• Une ALD complique-t-elle l’accès au crédit et à l’assurance emprunteur ?
• ALD, invalidité, handicap, retraite : ce qui ne se déduit pas
• Le 100 % vous suit-il à l’étranger ?
• Questions fréquentes sur les avantages et les inconvénients de l’ALD

Que couvre vraiment la prise en charge à 100 % en ALD ?

L’ALD exonérante supprime le ticket modérateur sur les soins, examens et traitements en rapport avec l’affection reconnue et inscrits au protocole de soins. Ces soins sont remboursés à 100 % du tarif de la Sécurité sociale, avec tiers payant, donc sans avance de frais. Les soins sans rapport avec l’affection restent remboursés aux taux habituels.

100 %, oui, mais de quoi ? De la base de remboursement, pas de la facture. La nuance a l’air technique, elle décide pourtant de ce que vous sortez de votre poche chaque mois. L’exonération repose sur l’article L.160-14 du code de la sécurité sociale et se matérialise par un document précis, l’ordonnance bizone, dont la partie haute liste les soins liés à l’ALD, pris en charge à 100 %, et la partie basse les soins remboursés aux taux habituels. Votre médecin range, en somme, ce qui entre dans le périmètre et ce qui en sort.

Deux avantages ne figurent presque jamais dans les articles grand public, et ils pèsent lourd. D’abord, le forfait de 32 € appliqué aux actes lourds, ceux dont le tarif atteint 120 €, ne s’applique pas aux actes, soins et traitements liés à l’ALD et mentionnés au protocole. Ensuite, le forfait patient urgences, fixé à 23 € pour un passage non suivi d’hospitalisation, est ramené à 9,96 € pour un assuré en ALD, quel que soit le motif du passage, par l’arrêté du 27 février 2026.

Les transports pour traitement ou examen liés à l’affection sont pris en charge sur prescription médicale quand l’état du patient justifie un transport sanitaire, position allongée, oxygène ou surveillance. Et un patient en ALD 30 peut déclarer à sa caisse un infirmier référent, choisi avec son accord, qui travaille avec le médecin traitant et le pharmacien correspondant.

Ce qui reste à payer malgré le 100 %

Quatre postes échappent à l’exonération : les dépassements d’honoraires, la participation forfaitaire de 2 € par acte, les franchises médicales sur les médicaments, actes paramédicaux et transports, et le forfait journalier hospitalier de 23 € par jour. S’y ajoutent tous les soins sans lien avec l’affection reconnue, qui restent soumis au ticket modérateur.

Prenons-les un par un. Le dépassement d’honoraires d’abord : l’exonération se calcule sur le tarif conventionnel, et ce qui est facturé au-delà reste dû, seule une complémentaire pouvant le rembourser selon le contrat. La participation forfaitaire ensuite : 2 € par consultation ou acte, radiologie et biologie comprises, avec un maximum de 4 participations par jour et par même professionnel, soit 8 €, et de 25 par année civile, soit 50 €. Un contrat responsable ne la rembourse pas. Les franchises médicales enfin : 1 € par boîte de médicament, 1 € par acte paramédical dans la limite de 4 € par jour, 4 € par transport sanitaire dans la limite de 8 € par jour, le tout plafonné à 50 € par an et par personne. Elles ne touchent ni les médicaments achetés sans prescription, ni les actes paramédicaux réalisés pendant une hospitalisation, ni les transports d’urgence appelés au 15.

Le forfait journalier hospitalier mérite qu’on s’y arrête, car beaucoup de pages en ligne annoncent encore 20 €. Il est de 23 € par jour en hôpital ou en clinique et de 17 € par jour en service psychiatrique, dû pour chaque journée d’hospitalisation, jour de sortie compris. L’Assurance maladie ne le prend pas en charge, une complémentaire le peut. Les Ehpad et les unités de soins de longue durée, eux, ne sont pas concernés. Détail des montants sur la fiche ticket modérateur, forfait et franchises et la fiche hospitalisation et prise en charge.

Les soins hors protocole ne sont pas « non remboursés » : ils sont remboursés aux taux habituels. Vos lunettes, votre prothèse dentaire, votre rhume de février relèvent du régime commun, avec le ticket modérateur qui va avec, et votre complémentaire fait le reste si elle le prévoit.

À retenir : huit jours d’hospitalisation pour un acte lié à votre ALD, c’est zéro ticket modérateur, zéro forfait de 32 €, et 184 € de forfait journalier à régler.

ALD 30, ALD 31, ALD 32, ALD non exonérante : laquelle vous concerne ?

Trois familles ouvrent l’exonération : la liste ALD 30, l’ALD 31 dite hors liste, et l’ALD 32 pour les polypathologies. Une quatrième catégorie, l’ALD non exonérante, n’exonère de rien : elle ouvre un arrêt de travail de plus de six mois et la prise en charge des transports liés à l’affection, sur prescription.

La liste ALD 30 est fixée par l’article D.160-4 du code de la sécurité sociale. On y trouve le diabète des deux types, les tumeurs malignes, la maladie d’Alzheimer et les autres démences, la maladie de Parkinson, l’insuffisance cardiaque grave, l’AVC invalidant, la sclérose en plaques, la polyarthrite rhumatoïde évolutive, les affections psychiatriques de longue durée. L’hypertension artérielle sévère, elle, n’y figure plus, alors que le nom « ALD 30 » est resté dans l’usage.

L’ALD 31 vise une maladie non listée, dont l’évolution prévisible dépasse six mois et dont le traitement est particulièrement coûteux. Elle suppose un traitement médicamenteux ou un appareillage, plus 2 critères sur 4 : hospitalisation à venir, actes techniques médicaux répétés, actes biologiques répétés, soins paramédicaux fréquents et réguliers. L’administration cite la maladie de Paget, les ulcères chroniques à retentissement fonctionnel sévère ou l’endométriose. L’ALD 32 couvre le cumul d’affections entraînant un état pathologique invalidant, avec des soins continus de plus de six mois, l’exemple officiel étant une personne de 90 ans atteinte de polyarthrose avec troubles de la marche, incontinence urinaire et tremblements essentiels.

L’ALD non exonérante n’est pas un catalogue de maladies « moins graves » : c’est une qualification liée à la durée des soins ou de l’arrêt de travail, non à une liste de pathologies. Et un arrêt de travail ininterrompu ne peut pas dépasser 3 ans : au-delà vient la reprise, aménagée ou non, ou l’invalidité.

La demande et le protocole de soins

Le médecin traitant établit le protocole de soins, le formulaire qui liste les soins de l’affection et ouvre l’exonération après accord du médecin-conseil, en concertation avec les médecins qui suivent la maladie. Le médecin-conseil de l’Assurance maladie accorde ensuite la prise en charge pour tout ou partie des soins. Le protocole compte 3 volets : un pour le médecin traitant, un pour le médecin-conseil, un pour vous.

1. Le médecin traitant remplit le protocole et y décrit l’affection ainsi que les soins, examens et traitements nécessaires au suivi. Quand le diagnostic est posé pendant une hospitalisation ou dans l’urgence, un autre médecin peut s’en charger.
2. Le protocole part au service médical de l’Assurance maladie, où le médecin-conseil décide de la prise en charge, pour tout ou partie des soins listés.
3. Vous recevez votre volet, vous le signez et vous le présentez à chaque médecin consulté pour bénéficier de l’exonération sur les soins liés.
4. Vous vérifiez ce qu’il contient : les soins pris en charge à 100 %, ceux qui restent aux taux habituels, et les spécialistes accessibles en accès direct, sans passer par le médecin traitant.

Le protocole est la clé de l’exonération, et il en est aussi la serrure. Ce qui n’y figure pas n’est pas exonéré, même si le soin est médicalement justifié. Un médicament non inscrit sur la liste des spécialités remboursables n’est pas pris en charge, protocole ou pas. Et l’activité physique adaptée, que tout médecin intervenant dans la prise en charge peut prescrire à un patient en ALD, n’est pas remboursée par l’Assurance maladie : la prescription existe, le remboursement non. Le détail figure sur la fiche prise en charge d’une affection de longue durée.

Combien de temps dure une ALD et que se passe-t-il au renouvellement ?

L’exonération est accordée pour une durée initiale qui varie selon l’affection, fixée par l’annexe à l’article D.160-4 du code de la sécurité sociale. Elle est renouvelable pour une période équivalente ou pour dix ans. À l’échéance, si la maladie nécessite toujours des soins actifs, le médecin demande le renouvellement, qui n’est jamais automatique.

Le renouvellement reste possible tant que l’état de santé le justifie, sans limite d’âge ni de nombre. Pour une ALD 31, la durée des actes et prestations est proposée par le médecin puis validée par le service médical de l’Assurance maladie.

En sens inverse, si l’affection ne réclame plus de soins actifs, l’exonération peut ne pas être reconduite, et le ticket modérateur redevient dû sur les soins concernés. Une ALD arrivée à échéance sans demande de renouvellement fait rebasculer le patient au taux habituel, et il s’en aperçoit sur son relevé de remboursement, pas avant. C’est au médecin traitant d’anticiper, et un changement de médecin traitant fait parfois perdre plusieurs semaines, simplement parce que le nouveau praticien n’a pas le protocole sous les yeux.

Une ALD complique-t-elle l’accès au crédit et à l’assurance emprunteur ?

Une ALD n’interdit aucun crédit, mais elle est déclarable dès qu’un questionnaire de santé est exigé. Depuis le 1er juin 2022, ce questionnaire est supprimé si la part assurée par personne ne dépasse pas 200 000 € et si le prêt est intégralement remboursé avant 60 ans. Les deux conditions sont cumulatives. Au-delà, le questionnaire redevient obligatoire.

Le questionnaire de santé reste toutefois obligatoire pour tous les crédits supérieurs à 200 000 euros ou pour des emprunteurs qui auront plus de 60 ans à la fin du remboursement du prêt.

Le texte, c’est la loi n° 2022-270 du 28 février 2022, et les conditions d’application sont détaillées par le ministère de l’Économie. Pour un lecteur de ce site, la deuxième condition est souvent rédhibitoire : à 62 ans, un prêt remboursé avant 60 ans n’existe pas. Le questionnaire s’appliquera, et l’ALD sera sur la table.

Deux mécanismes ouvrent alors des portes. Le droit à l’oubli d’abord : il concerne les personnes ayant eu un cancer ou une hépatite C, à condition que la fin du protocole thérapeutique remonte à plus de 5 ans au jour de la demande d’assurance, qu’aucune rechute n’ait été constatée et que l’échéance du contrat intervienne avant le 71e anniversaire. La pathologie n’a alors pas à être déclarée. Les autres maladies, les facteurs de risque et les situations d’incapacité ou d’invalidité restent à déclarer. La convention AERAS, qui facilite l’accès à l’assurance et à l’emprunt des personnes ayant ou ayant eu un problème de santé prend le relais quand l’état de santé ne permet pas d’obtenir une assurance aux conditions habituelles : elle s’applique automatiquement, le dossier passe par trois niveaux d’examen, et une commission de médiation peut être saisie si aucune proposition n’aboutit.

Si l’assurance vous échappe malgré tout, il reste les garanties alternatives : le cautionnement, le nantissement d’un capital, l’hypothèque sur un bien déjà détenu, l’organisme de crédit en appréciant la valeur. Une chose est à écarter d’emblée, mentir sur le questionnaire : l’article L.113-8 du code des assurances rend le contrat nul en cas de fausse déclaration intentionnelle, et cette nullité se découvre au pire moment, quand la garantie devrait jouer.

ALD, invalidité, handicap, retraite : ce qui ne se déduit pas

L’ALD est un mécanisme d’assurance maladie qui porte sur le remboursement des soins, rien d’autre. Elle n’emporte ni pension d’invalidité, ni reconnaissance de handicap, ni inaptitude au travail, ni droit à la retraite. Chacune de ces reconnaissances suppose une demande distincte, instruite par une autorité différente.

La pension d’invalidité relève de l’article L.341-1 du code de la sécurité sociale et d’une décision du médecin-conseil de l’Assurance maladie, qui apprécie la capacité de travail restante au regard de l’état général, de l’âge, des facultés physiques et mentales, des aptitudes et de la formation professionnelle. La reconnaissance du handicap passe par la MDPH et la décision de la commission des droits et de l’autonomie. L’inaptitude au poste, elle, appartient au médecin du travail. Trois portes différentes, trois dossiers différents.

Quant à la retraite, la reconnaissance en ALD ne crée par elle-même aucun trimestre et aucune majoration. Ce qui compte, ce sont les périodes d’arrêt de travail indemnisées et le régime dont vous relevez, et c’est un tout autre sujet. Demander une ALD pour « préparer » un dossier d’invalidité ou de MDPH est donc un raisonnement qui ne tient pas.

Le 100 % vous suit-il à l’étranger ?

Non. Dans l’Union européenne, l’Espace économique européen, la Suisse et le Royaume-Uni, le retraité s’inscrit auprès de l’organisme de son pays de résidence avec le formulaire S1 : ses soins y sont pris en charge selon la législation de ce pays. Hors de cette zone, l’Assurance maladie française ne couvre plus les soins reçus sur place.

Concrètement, vous demandez le formulaire S1 à votre caisse de retraite avant votre départ, et vous le déposez auprès de l’organisme de sécurité sociale de votre nouveau lieu de résidence. À partir de là, c’est ce pays qui décide de ce qui est exonéré, de ce qui ne l’est pas et à quel taux ; votre protocole de soins français n’y produit aucun effet. Votre caisse d’assurance maladie en France reste en revanche compétente pour les soins reçus lors de vos séjours temporaires en France, et c’est elle qui vous délivre la carte européenne d’assurance maladie. Une subtilité coince beaucoup de monde : si vous êtes polypensionné, c’est-à-dire si vous touchez une pension française et une pension de votre pays de résidence, ce sont vos soins qui sont pris en charge par l’État de résidence, y compris pendant vos séjours en France.

Hors d’Europe, la règle est plus sèche : vos frais de santé ne sont plus couverts par l’Assurance maladie française dans votre pays de résidence. Le retraité du régime général peut alors s’inscrire au Cnarefe, le Centre national des retraités de France à l’étranger, qui gère la prise en charge de leurs soins lors des séjours temporaires en France. Si le pays de résidence n’a pas signé de convention prévoyant la prise en charge, l’inscription suppose 15 ans de cotisation minimum à un ou plusieurs régimes obligatoires français, règle en vigueur depuis le 1er juillet 2019. Les conventions bilatérales qui prévoient la prise en charge des soins des retraités par la France visent notamment le Maroc, la Tunisie, la Serbie, le Monténégro, le Kosovo, Andorre et le Québec pour les Français. Le détail est sur la page retraite à l’étranger d’ameli.

Avant le départ, prévenez votre caisse d’assurance maladie et votre caisse de retraite de la nouvelle adresse, et vérifiez ce qui restera à payer dans le pays visé. Ce qui surprend, à l’arrivée, c’est le décalage entre le remboursement français auquel on s’était habitué et le régime local, jamais le formulaire.

Questions fréquentes