Les 4 stades des escarres : comment les reconnaître et éviter le pire

Une escarre peut s’enclencher en moins de deux heures sur une zone d’appui comprimée, et progresser jusqu’à atteindre l’os si elle n’est pas détectée dès le premier signe. Selon l’enquête nationale PERSE de 2014, menée sur 21 538 patients, 8,1 % des personnes hospitalisées en France sont porteuses d’au moins une escarre, avec un âge moyen de 79,9 ans chez les patients atteints. Cet article explique les quatre stades cliniques de l’escarre, les deux catégories supplémentaires que les soignants utilisent en pratique, les zones à surveiller en priorité, et ce qu’il faut faire concrètement à chaque stade.

• Les escarres passent par 4 stades selon la profondeur des tissus atteints : du stade 1 (rougeur persistante, peau intacte) au stade 4 (atteinte de l’os, des tendons ou des muscles).
• Les stades 1 et 2 sont réversibles si la décharge est mise en place rapidement ; les stades 3 et 4 nécessitent plusieurs semaines à plusieurs mois de soins.
• Les zones les plus touchées sont le sacrum et les talons, dans 80 % des cas selon les données PERSE 2014.
• Sur peau foncée, le stade 1 ne se voit pas : c’est la chaleur, l’induration ou la décoloration violacée qui alertent.
• La classification NPIAP reconnaît deux catégories supplémentaires : lésion tissulaire profonde (DTPI) et escarre non-classifiable, que les aidants doivent connaître.
• Le score de Braden (seuil inférieur à 18) est l’outil de référence pour évaluer le risque d’escarre avant qu’elle n’apparaisse.
• Un changement de position toutes les 2 heures est la mesure préventive de premier rang validée par la HAS.

• Comment une escarre se forme-t-elle, et pourquoi si vite ?
• Quelles sont les zones du corps les plus exposées aux escarres ?
• Quels sont les 4 stades des escarres et comment les distinguer ?
• Comment évaluer le risque d’escarre avant qu’elle n’apparaisse ?
• Quels soins sont adaptés à chaque stade de l’escarre ?
• Comment prévenir les escarres concrètement au quotidien ?
• Questions fréquentes sur les escarres

Comment une escarre se forme-t-elle, et pourquoi si vite ?

Une escarre se forme quand la pression exercée entre un os saillant et le matelas ou le fauteuil comprime les vaisseaux sanguins de la zone. Les tissus privés d’oxygène commencent à mourir. Ce processus peut s’enclencher en 2 heures et n’est pas douloureux dans les premières phases, ce qui le rend difficile à détecter sans surveillance active.

Le mécanisme est simple, mais ses conséquences ne le sont pas. La pression interrompt la microcirculation dans les tissus mous coincés entre un os et un support rigide. Sans apport en oxygène, les cellules se nécrosent. Concrètement, au quotidien, c’est souvent invisible au début : la personne ne se plaint pas, la peau semble intacte, et pendant ce temps la destruction progresse en profondeur.

Dans mon service, on voyait ça régulièrement : des escarres au stade 3 découvertes chez des résidents qui n’avaient pas signalé de douleur, parce que les terminaisons nerveuses de la zone comprimée étaient elles-mêmes atteintes. Un patient dément ou aphasique ne dira jamais qu’il a mal sous le talon. C’est à nous de regarder.

Trois forces sont en jeu, pas une seule. La pression directe (écrasement vertical entre l’os et le matelas), le cisaillement (glissement du corps vers le bas du lit quand on relève le buste, qui tire les tissus internes dans un sens pendant que la peau reste collée au drap) et la friction (frottement répété lors des transferts ou des changements de position maladroits). Les trois peuvent coexister et s’aggravent mutuellement.

Les facteurs qui accélèrent ce processus sont connus : dénutrition (IMC bas, hypoalbuminémie : la peau amincie résiste moins à la pression), déshydratation (peau moins élastique, microcirculation altérée), incontinence (macération qui fragilise la barrière cutanée), troubles sensoriels (diabète, paraplégie, coma) et âge avancé (la peau d’une personne de 85 ans n’a pas la même résistance, et la cicatrisation est plus lente même pour les lésions superficielles).

La conférence de consensus de la HAS sur la prévention et le traitement des escarres fixe à 2 heures le délai à partir duquel une pression continue sur une zone vulnérable peut amorcer les premières lésions tissulaires. Sur un terrain déjà fragilisé, ce délai peut être inférieur à 6 heures pour aboutir à un stade 2.

Quelles sont les zones du corps les plus exposées aux escarres ?

Les escarres apparaissent là où un os saille sous une peau fine en contact prolongé avec un support rigide. Sacrum et talons concentrent 80 % des escarres observées selon l’enquête PERSE 2014. La position du patient détermine quelles zones sont en appui prioritaire et donc à surveiller en premier.

Ce n’est pas la même zone à surveiller selon que la personne est allongée sur le dos, sur le côté ou assise dans un fauteuil.

En décubitus dorsal (allongée sur le dos) : sacrum (le bas du dos, juste au-dessus du coccyx), talons, arrière de la tête (occiput) et omoplates.

En décubitus latéral (sur le côté) : trochanter (la saillie osseuse de la hanche), malléole externe (la cheville) et l’oreille si la personne dort toujours du même côté.

En position assise prolongée (fauteuil roulant ou fauteuil de salon) : ischions (les deux os des fesses sur lesquels on s’assoit), coccyx et sacrum.

Les talons méritent une attention particulière (et je ne le dis pas pour remplir une phrase : dans mon service, c’était la zone qu’on ratait le plus souvent au début). La peau y est très fine, la vascularisation précaire, et l’escarre talonnière peut progresser jusqu’au stade 3 sans signe d’alarme visible, surtout chez les personnes à peau foncée, chez qui la rougeur du stade 1 n’apparaît pas.

Il existe aussi des zones moins fréquentes mais à ne pas négliger : coudes, nuque, arête du nez chez les porteurs de masques d’oxygène, oreilles chez les porteurs de lunettes à oxygène. La classification NPIAP les désigne comme escarres liées aux dispositifs médicaux, catégorie à part, classée selon les mêmes critères.

Quels sont les 4 stades des escarres et comment les distinguer ?

La classification internationale NPIAP divise les escarres en 4 stades selon la profondeur des tissus atteints. Le stade 1 et le stade 2 sont réversibles. Les stades 3 et 4 impliquent une destruction tissulaire profonde dont la cicatrisation peut prendre des mois. Deux catégories supplémentaires complètent cette classification : l’escarre non-classifiable et la lésion tissulaire profonde.

Stade 1 : l’érythème non blanchissant

La peau est intacte. Ce qui change, c’est une rougeur localisée sur une zone d’appui qui ne disparaît pas quand on appuie dessus avec le doigt pendant 3 secondes. C’est le test décisif : si la rougeur persiste après la pression, on est face à un érythème non blanchissant, signe que la microcirculation est déjà compromise dans cette zone.

La peau peut être chaude ou froide au toucher (les deux sont possibles), légèrement gonflée (œdème local), parfois douloureuse ou prurigineuse.

À retenir : Sur peau foncée, la rougeur ne se voit pas. Les signes à chercher sont une décoloration violacée, bleue ou marron, une zone plus chaude ou plus froide que les tissus adjacents, ou une induration (peau plus dure au toucher). La palpation systématique est indispensable chez les personnes à peau pigmentée.

Stade 2 : la plaie superficielle

L’épiderme et une partie du derme sont détruits. L’escarre se présente comme une cloque (phlyctène) tendue ou déjà ouverte, une abrasion rosée, ou un ulcère peu profond à fond rouge-rose. La plaie est visible, souvent douloureuse.

Ne pas confondre avec : une macération due à l’incontinence (peau blanche et ramollie, sans relief osseux sous-jacent immédiat), une dermite de contact, ou des lésions herpétiques (vésicules groupées, multiples). La localisation sur une saillie osseuse et le contexte d’immobilisation sont les éléments clés du diagnostic.

Les familles me demandaient souvent si elles pouvaient percer la cloque pour soulager la personne. Non. Une cloque intacte protège la plaie des infections. Elle doit être gérée par une infirmière avec un pansement adapté.

Stade 3 : l’ulcère profond

Toute l’épaisseur cutanée est détruite. La graisse sous-cutanée est visible dans la plaie, mais pas le muscle ni l’os, ce qui distingue encore le stade 3 du stade 4. Des débordements sous les bords de la plaie (tunnels ou cavités sous-cutanées) sont fréquents.

Un tissu noirci (nécrose sèche) ou jaunâtre (fibrine) peut couvrir partiellement la plaie. La douleur peut paradoxalement diminuer ou disparaître : les terminaisons nerveuses de la zone sont détruites. L’absence de douleur à ce stade n’est pas un bon signe, c’est souvent l’inverse.

Le risque infectieux est significatif. Une surinfection locale peut évoluer vers un sepsis si elle n’est pas traitée.

Stade 4 : l’atteinte profonde

Fascia, muscle, tendon, cartilage ou os sont directement exposés ou palpables dans la plaie. C’est le stade le plus sévère. Le pronostic vital peut être engagé si une infection osseuse (ostéomyélite) ou un sepsis se développe.

Je ne suis pas médecin, mais après 28 ans en EHPAD, j’ai accompagné des familles face à des escarres de stade 4. Ce qui frappe toujours, c’est le décalage entre la lésion que voit le médecin et ce que la famille imaginait au départ. Ça se passe souvent quand la surveillance a été insuffisante aux stades 1 et 2, parfois par manque d’information, rarement par négligence délibérée.

La lésion tissulaire profonde et l’escarre non-classifiable

La lésion tissulaire profonde (DTPI, acronyme anglais pour Deep Tissue Pressure Injury) est peut-être la plus trompeuse. La peau est intacte, mais elle prend une teinte violacée, marron ou rouge foncée sur une zone d’appui. Ce que l’on voit en surface ne reflète pas ce qui se passe en profondeur : la destruction progresse à l’interface os-muscle et remonte vers la peau. Une DTPI peut évoluer en stade 3 ou 4 en quelques jours malgré une peau d’apparence intacte. Elle doit être signalée à l’infirmière dans les heures qui suivent sa découverte.

L’escarre non-classifiable correspond à une plaie dont le fond est entièrement recouvert de tissu nécrotique sec (croûte noire, dure) ou de fibrine (tissu jaune, mou). On ne peut pas déterminer le stade réel sans retirer ces tissus, ce qu’on appelle le débridement : un geste médical. Ne jamais tenter de retirer la croûte soi-même.

Comment évaluer le risque d’escarre avant qu’elle n’apparaisse ?

Le score de Braden est l’outil de référence validé par la HAS pour évaluer le risque d’escarre. Il évalue 6 critères sur une échelle de 1 à 3 ou 4 points chacun. Un score total inférieur à 18 indique un risque. Un score inférieur à 12 indique un risque élevé justifiant des mesures renforcées immédiatement.

En EHPAD, ce score est rempli à l’admission de chaque résident et réévalué à chaque changement d’état : hospitalisation, fièvre persistante, refus alimentaire prolongé, syndrome confusionnel, chute. C’est une grille que les aidants familiaux peuvent comprendre et utiliser, même sans formation médicale.

Les 6 critères du score de Braden :

Le score total varie entre 6 (risque maximum) et 23 (risque minimal). Les seuils à retenir : 15 à 18 = risque léger ; 13 à 14 = risque modéré ; 10 à 12 = risque élevé ; inférieur à 9 = risque très élevé.

C’est important de le savoir avant : si votre proche est hospitalisé ou entre en EHPAD, vous pouvez demander à l’équipe soignante quel est son score de Braden et quelles mesures préventives sont mises en place. Ce n’est pas une question hors de portée pour un aidant.

Quels soins sont adaptés à chaque stade de l’escarre ?

Le principe de base est commun à tous les stades : supprimer la pression sur la zone. Au stade 1, la décharge seule suffit souvent. Aux stades 2 et 3, un pansement cicatrisant adapté s’impose, posé et suivi par une infirmière. Le stade 4 et les catégories DTPI ou non-classifiable relèvent d’une prise en charge médicale dans les heures suivantes.

Stade 1 : que faire dans les 24 heures

Stopper immédiatement l’appui sur la zone. Un coussin de décharge, un arceau de lit pour les talons, un repositionnement : la méthode importe peu, ce qui compte c’est que la zone ne supporte plus de pression. Surveiller l’évolution toutes les 6 heures. Si la rougeur s’efface en 1 à 2 heures après la décharge : bon pronostic. Si elle persiste au-delà de 24 heures : appeler l’infirmière.

Ne jamais masser la rougeur. C’est une erreur fréquente, héritée d’une ancienne pratique. Masser une zone ischémiée écrase les capillaires déjà fragilisés et aggrave la lésion. La recommandation HAS est claire là-dessus depuis 2001.

Nettoyer la peau doucement à l’eau tiède, sécher sans frotter. Une crème hydratante non-grasse peut protéger la barrière cutanée, mais ne jamais l’appliquer sur une peau déjà ouverte.

Stade 2 : appeler l’infirmière

Un pansement cicatrisant est nécessaire. Le type de pansement (hydrocellulaire, hydrocolloïde, interface siliconée) dépend de l’état de la plaie et est choisi par l’infirmière ou le médecin. Ne pas utiliser de compresses sèches : elles dessèchent la plaie et ralentissent la cicatrisation. La fréquence de changement des pansements est fixée par l’infirmière selon l’évolution.

La décharge reste obligatoire. Un pansement ne protège pas la plaie de la pression : il protège la plaie du milieu extérieur. La décharge et le pansement sont deux choses distinctes, et les deux sont nécessaires.

Stades 3 et 4 : urgence médicale

Appeler le médecin traitant dans les heures qui suivent. Si fièvre, rougeur extensive autour de la plaie, odeur inhabituelle, ou altération visible de l’état général (confusion soudaine, pouls rapide, hypotension) : appeler le 15.

La détersion (nettoyage des tissus nécrosés) est nécessaire et doit être réalisée par l’infirmière ou le médecin. Ne jamais tenter de retirer soi-même les tissus nécrosés. Une réévaluation de l’état nutritionnel est systématique : la dénutrition est un facteur indépendant de non-cicatrisation, et les stades 3 et 4 ne cicatrisent pas sur un terrain dénutri sans correction de l’apport protéique.

DTPI et escarre non-classifiable : signaler sans attendre

Toute zone de peau intacte mais violacée, marron ou rouge foncée sur une saillie osseuse doit être signalée à l’infirmière ou au médecin dans les heures qui suivent. Ne pas attendre que la peau s’ouvre. Une DTPI peut évoluer très vite et passer du stade « peau intacte » au stade 3 ou 4 en quelques jours.

Comment prévenir les escarres concrètement au quotidien ?

La prévention repose sur quatre piliers : repositionnement régulier (toutes les 2 heures en décubitus selon la HAS), supports adaptés, maintien d’une nutrition et d’une hydratation suffisantes, et surveillance cutanée quotidienne. Ces mesures ne sont pas optionnelles pour une personne à risque : elles font partie du soin.

Le repositionnement : le geste le plus important

Toutes les 2 heures en position allongée. C’est la recommandation de la conférence de consensus HAS 2001. Pas toutes les 3 heures, pas « régulièrement » : toutes les 2 heures. En position assise, le risque est encore plus élevé car la pression sur les ischions est plus forte que sur un matelas. Des micro-soulèvements toutes les 30 minutes (soulever légèrement le bassin en s’appuyant sur les accoudoirs) réduisent la pression sur les ischions.

Le décubitus latéral à 30° (couché sur le côté mais incliné à 30° plutôt qu’à 90°) est préférable au décubitus latéral strict pour réduire la pression sur le trochanter. Un coussin placé dans le dos maintient cette position.

Les supports adaptés

Pour une personne dont le score de Braden est inférieur à 18, un matelas anti-escarre est justifié. En dessous de 12, un matelas à air motorisé (qui alterne automatiquement la pression entre les cellules) est recommandé. Ces matelas sont remboursés par l’Assurance Maladie sur prescription médicale dans le cadre des dispositifs d’aide à la prévention des escarres référencés par la HAS.

Pour les talons spécifiquement : talonnières de décharge, coussins sous les mollets (pour mettre le talon en suspension totale), ou arceau de lit pour éviter le poids du drap sur le pied.

La nutrition et l’hydratation

L’apport protéique est le facteur nutritionnel le plus directement lié à la cicatrisation cutanée. Une personne dénutrie avec un IMC bas ou une hypoalbuminémie ne cicatrisera pas correctement, même avec des soins locaux optimaux. Si votre proche mange peu, refuse de boire ou perd du poids de façon notable, signalez-le au médecin : c’est le bon moment pour réévaluer l’alimentation, pas après l’apparition de l’escarre.

Ce que je dis toujours aux aidants : l’objectif n’est pas de forcer à manger, mais de comprendre pourquoi l’appétit diminue (douleur, dépression, problème bucco-dentaire, médicament). La cause, pas le symptôme.

La surveillance cutanée quotidienne

À la toilette, c’est le moment idéal. Regarder et toucher systématiquement le sacrum, les deux talons, les ischions, les malléoles et la nuque. Sur peau claire : chercher une rougeur qui ne blanchit pas. Sur peau foncée : chercher une zone plus chaude, plus dure, ou d’une couleur différente de la peau environnante. Signaler toute anomalie à l’infirmière dans les 24 heures, sans attendre le prochain rendez-vous médical.

Questions fréquentes sur les escarres